年　　月　　日　　
　（実施機関）　　　　　様

公　文　書　開　示　請　求　書

請求者　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地）　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　六ヶ所村情報公開条例第６条第１項の規定に基づき、次のとおり公文書の開示を請求します。
公文書の名称
又はその内容	具体的にご記入ください。
	
開示方法の区分	１　閲覧又は視聴

２　写しの交付　（①窓口における交付　　②郵送による交付）
　※　該当する番号を○印で囲んでください。	
備　　考		

　（処理欄）
窓口請求書
受付年月日	年　　月　　日	決定期間
満了日	年　　月　　日	
担当課収受
年月日