社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

ふりがな
被保険者
氏名		確認番号		
				
		被保険者番号		
生年月日	（　　　歳）　　　　　　　　	性別	男・女	
住所	（〒　　　－　　　　）	
	氏　　　　名	生年月日	性別	年間収入額	預貯金の額	
世帯構成	世帯主						
	世帯員						

資産状況
（居住用以外）	有　・　無	資産名義人	資産内容（用途・面積等）	
			土　地（　　　　　　　　　　　　　　　　）
家　屋（　　　　　　　　　　　　　　　　）
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	

被扶養
状　況	扶養者	有・無	扶養者氏名	　　　　　　　　　　（続柄　　　）	
	住　所		
	内　容		
介護保険料
納付状況	　　　　　　　年　　　月まで納付済	
上記のとおり相違ないので、社会福祉法人等による利用者負担の軽減対象の申請をします。

　　六ヶ所村長　　　　　　　　様
年　　　月　　　日

住所
申請者
氏名