六ヶ所村障害者交通費受給資格申請書

　六ヶ所村長　　　様

　六ヶ所村障害者交通費助成事業実施要綱第６条の規定により下記のとおり申請します。

申 請 者	フリガナ		
生年月日	
　 Ｓ・Ｈ　　　年　　月　　日	
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　 印			
	居 住 地		
　電話番号		
　手帳種類	　　　身体・愛護(療育)・精神	
 障害等級		
　手帳番号				
　 交通費区分	　　　　人工透析 ・ デイケア　・　 通勤　　・　　障害福祉サービス	
	
　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関･事業所の証明書	
 上記の者は　　　　　　　　　　 年　　　　　月　　　 日より
　　　　１.　　当院にて人工透析を受けていることに相違ありません。
　　　　２.　　当院にてデイケアを利用していることに相違ありません。
　　　　３.　　当事業所にて就労していることに相違ありません。
　　　　　　(当事業所より通勤に係る手当等について一切支給されていない旨を申し添えます｡)
　　　　４.　　当事業所にて障害福祉サービスを利用していることに相違ありません。
	
　　　　　　　　　　　　　 医療機関･事業所名	　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　名　称　　　　　　　　　　　　　　　 印　
 連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　 	
　※申請者は証明書欄に通院先､通勤先または障害福祉サービス利用事業所から証明をもらってください。
　※人工透析､デイケアを受けている方は自宅から医療機関､通勤している方は自宅から就労事業所までの
　移動手段､移動経路及び距離のわかるものを添付して下さい｡(別紙３)