様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日
六ヶ所村長　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　印

六ヶ所村骨髄移植ドナー支援助成金交付申請書兼請求書（ドナー用）

六ヶ所村骨髄移植ドナー支援助成金交付要綱第４条の規定により、六ヶ所村骨髄移植ドナー支援助成金の交付を受けたいので、下記のとおり申請及び請求します。

記

１　申請の内容等
（フリガナ）
氏　　名	　	
		
生年月日	　　年　　月　　日生	電話番号		
勤務先	名称		
	所在地		
職業		
勤務先における
ドナー休暇制度の有無	有　　　・　　　無	
対象日	通院又は医師との面談日	　年　月　日	年　月　日	年　月　日	
		年　月　日	年　月　日	年　月　日	
		年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	入院	　年　　月　　日～　　年　　月　　日（　　日間）	
対象日の合計	　　　　　　　日間	
申請額（請求額）	　　　　　　　　　　　円	

２　確認事項　（該当する□の中にレ印を付すこと。）
□　私は、今回申請する助成金と同様の趣旨の他の助成金等の交付を受けていないことを誓約します。
□　私は、審査に必要な情報の提供、確認及び調査に同意します。
　□　私は、村税等の納付状況を公簿等により確認することに同意します。

３　振込口座
金融機関名		銀行・農協
金庫・(　　)		
店	
預金種目		口座番号								
フリガナ		
口座名義人		
　　※指定する口座は本人名義としてください。

４　添付書類
(１)　骨髄バンク又は医療機関が発行する骨髄等の提供が完了したことを証する書類の写し
(２)　骨髄バンクドナー登録をしていることが確認できる書類。ただし、医療機関が発行する前号の書類を添付する場合に限る。
(３)　骨髄等の提供に要した通院又は入院の日数を証する書類の写し
(４)　納税証明書 
(５)　助成金振込先金融機関の通帳の写し
(６)　その他村長が必要と認める書類