様式第１号（第６条関係）

六ヶ所村がん検診等助成金申請書兼請求書

年　　月　　日
六ヶ所村長　　　　　　　　　様

申請者　住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏 名　　　　　　　　印（助成対象者との関係　　　　）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　六ヶ所村がん検診等助成事業実施要綱第６条に基づき、関係書類を添えて次のとおり申請及び請求します。なお、本申請の審査に必要な範囲で、戸籍等の確認を行うことに同意します。
助成対象者氏名	ﾌﾘｶﾞﾅ:	生年月日	年齢(歳)	
		　年　　　月　　　日		
住所	六ヶ所村大字　　　　字	
がん検診等項目	受診項目（○を記入）	自己負担額①	助成上限額②	①と②の金額が低い額	
胃がん検診		円	円	円	
大腸がん検診		円	円	円	
子宮がん検診		円	円	円	
乳がん検診		円	円	円	
卵巣がん検診		円	円	円	
前立腺がん検診		円	円	円	
肺がん検診		円	円	円	
ピロリ菌検査		円	円	円	
文書作成料等		円	円	円	
申請額	円（①と②の金額の低い額の合計）	
振　込　先	金融機関名	銀行・組合・信用金庫　　　　　　　　　　　　本店・支店・支所	
	預金種別	普通・当座	口座番号								
	口座名義人	ﾌﾘｶﾞﾅ:	
			
【添付書類】 ・領収書（診療明細書等、がん検診項目詳細が明記してあるもの）　
・がん検診等結果（コピー可）
・振込先通帳等の写し（金融機関名・口座番号・口座名義人がわかるもの）
※村記入欄
上記申請に基づく助成決定額　

　　　　　　　　　　　　　円　	所長	事務長	担当者		申請受付者