六ヶ所村ひとり親家庭等医療費受給資格証再交付申請書

年　　月　　日　　

　　　六ヶ所村長様

申請者　　　

　　下記の理由により、六ヶ所村ひとり親家庭等医療費受給資格証の再交付を申請します。
対象者氏名		
理由	１　受給資格証をなくしたため
２　受給資格証の破損、汚損が著しく使用に堪えないため
３　その他
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　（注意）破損又は汚損を理由として申請する場合は、現在の資格証を添付してください。