六ヶ所村ひとり親家庭等医療費給付申請書
年　　月　　日　　
　　　六ヶ所村長様
申請者　　　

　　　　　　年　　月分の医療費の給付を申請します。
受　診　者　氏　名	生　　年　　月　　日	受　給　者　証　番　号	
男
女	
年　　月　　日	
　　六ヶ所村　第　　　　　　　号	
保　　険　　証
記　号　番　号	記　号	保険種別	政・組・船・共・国	
	番　号	保険者名		
支　払　金　融　機　関	銀行　　　　　　店	口座番号	
	
① 医 療 機 関 証 明 欄	保険診療
総点数
（入院時食事療養費を除く）　	　入院　　　　　　　　点	

他法

負担　　　　点	一 部 負 担 受 領 額	
		　外来　　　　　　　　点		点　　　　　円	
		点（円）			
	入院時
食事療養費	
入院日数　　日	１日当たりの
標　準　負　担　額　　　　　　　円	標準負担
受領総額　　　　　　　円	
	　上記の一部負担金及び標準負担額を受領したことを証明する。
　　　　　　　　　　
院　長 氏　名　　　　　　　　印　	
	
②調剤薬局証明欄	調剤報酬点数	点	薬剤の種類等	　　　種　　　円　　　日分	
	一部負担受領額	　　　点　　　　円	薬剤一部負担受領額	円	
	　上記の一部負担金を受領したことを証明する。
　　　　　　　　　　
管理者　氏名　　　　　　　　印　	
	
一部負担額
（調剤含む）
Ａ	薬剤負担額
Ｂ	標準負担額
Ｃ	付加給付金
Ｄ	受給者負担額
Ｅ	給　付　決　定　額
（Ａ＋Ｂ＋Ｃ－Ｄ－Ｅ）	
						
　※太枠内は申請者が記入してください。
　※調剤の院外処方した時は、②に調剤薬局からの証明をもらうこと。