六ヶ所村乳幼児等医療費受給資格証再交付申請書
年　　月　　日　　

　　　六ヶ所村長　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　下記の理由により、六ヶ所村乳幼児等医療費受給資格証の再交付を申請します。

対象乳幼児等氏名		
（生年月日）	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
受給資格証番号		
理由	１　受給資格証をなくしたため

２　受給資格証の毀損、摩滅が著しく使用に堪えないため

３　その他

　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
　（注意）　毀損又は摩滅を理由として申請する場合は、現在の受給資格証を添付してください。