六ヶ所村乳幼児等医療費受給資格証交付（更新）申請書

	
申請年月日	
年　　　　月　　　　日	

六ヶ所村長　様	
申請者	
住所	
六ヶ所村大字　　　　　 字	

下記のとおり申請します。	
	
(フリガナ)	

	

氏名	

なお、申請に基づき世帯の状況を住民基本台帳及び	
	
電話番号	

課税台帳等の公簿で確認することに同意します。	
	
生年月日	
年　　　　月　　　　日	

	
	
性別	
男 ・ 女	
加入保険	
社保　・　国保	

(フリガナ)	
	
振込金融機関	
銀行名	
銀行･信組･農協･金庫	

配偶者氏名	

支店名	
支店・本店・支所	

事由の発生した年月日	
	
口座番号	

	

	

	

(フリガナ)	

	
年　　　　月　　　　日	
	
口座名義	

	
給付対象者	
氏名	
続柄	
性別	
生年月日	
加入保険	
※資格証番号	

	

男・女	
年　月　日	
社保・国保	

	

	

	

	

	
男・女	
年　月　日	
社保・国保	

	

	

	

	

	
男・女	
年　月　日	
社保・国保	

	

	

	

	

	
男・女	
年　月　日	
社保・国保	

	

	

	

	
※審査	
認定
・
却下	
扶養親族数　　　　人	
年分所得額	
控除後の所得額	
所得制限限度額	

	
	
(うち老人　 人･特定　 人)	
円	
円	
円	

※本事業における対象者は、六ヶ所村に住所を有する場合のみ有効です。
※申請者及び給付対象者の保険証、申請者の振込口座通帳またはキャッシュカードの写しを添付してください。
※振込金融機関は、申請者名義のものに限ります。
※印の欄は記入しないでください。