世　帯　調　書
申請者氏名		未熟児氏名		
世帯構成	世帯構成員氏名	続柄	性別	生年
月日	職業
（勤務先）	階層区分	所得割の額	備考	
									
世帯外扶養義務者	氏名									
	住所									
	氏名									
	住所									
　　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　	
世帯所得割の額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
＊
決定	階層区分	基礎額	減額	決定額	備考	
						
注　太枠内には、記入しないこと。

　記載上の注意
　１　「世帯構成員」とは、未熟児本人と世帯及び生計を同一にしている者をいいます。
　　　未熟児本人を含めて世帯構成員の全員を記載してください。
　　　「扶養義務者」とは、父、母、祖父母、養父母、兄弟姉妹その他家庭裁判所により扶養の義務が負わされた叔父伯母等民法第877条に定められている者をいいます。次の２及び５で参照のこと。

　２　「階層区分」の欄には、未熟児本人及び扶養義務者については、次により記号で記入してください。なお、注参照のこと。
　　ア　現在生活保護法による被保護者である場合……Ａ（生活扶助のほか医療扶助等を受けている場合も含みます。）
　　イ　Ａに当たる場合を除いて、本年度（養育医療の受給を開始しようとする日が４月から６月までの間にあるときは、前年度）の市町村民税が課税されていないか又は免除になっている場合……Ｂ
　　ウ　Ａ又はＢに当たる場合を除いて、前年分（養育医療の受給を開始しようとする日が１月から６月までの間にあるときは、前々年分）の市町村民税の均等割のみ課税されている場合……Ｃ
　　エ　Ａ又はＢに当たる場合を除いて、前年分（養育医療の受給を開始しようとする日が１月から６月までの間にあるときは、前々年分）の市町村民税の所得割が課税されている場合……Ｄ

　３　階層区分がＤである者（未熟児の扶養義務者で市町村民税の所得割を課税されている者）については、その市町村民税の所得割の額を記入してください。

　４　世帯構成員中未熟児本人以外の未熟児が養育医療の給付を受け、又は受けることが決定しているときは、その旨を備考欄に記入してください。

　５　「世帯外扶養義務者」の欄には、世帯構成員以外で現に未熟児本人に対して扶養を履行している扶養義務者がいる場合にのみ記入してください。
　　注　扶養義務者の階層区分について、次の例により、それを証明する関係書類を添付してください。
　　　　なお、公簿等により確認できる場合には、関係書類の省略ができます。
　　　ア　階層区分Ａの証明書
　　　　　生活保護法による被保護者であることを証明する居住地の福祉事務所長、市町村長又は民生委員の証明書
　　　イ　階層区分Ｂの証明書	
　　　　　市町村民税の課税又は免除を証明する市町村長又は市町村民税の特別徴収義務者の証明書
　　　ウ　階層区分Ｃの証明書
　　　　　市町村民税が均等割のみか所得割も課税されているかどうかを明らかにした市町村長の
証明書
　　　エ　階層区分Ｄの証明書
　　　　　市町村民税の所得割の額について証明する市町村長の証明書