様式第５号（第11条関係）

年　　　月　　　日

放課後教室利用変更届

六ヶ所村長　様

保護者氏名

放課後教室の利用について、下記のとおり変更がありますのでお届けします。

記

児童の氏名		
児童の住所		
放課後教室名	塾	
変更年月日		
理由	１　転居

２　転出

３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

変更内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
上記について変更を承認します。

年　　　月　　　日

六ヶ所村長