様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

六ヶ所村長　　　　　　　　様

六ヶ所村地域企業経営継続・事業再構築に係る支援助成金交付申請書

六ヶ所村地域企業経営継続・事業再構築に係る支援助成金の交付を受けたいので、六ヶ所村地域企業経営継続・事業再構築に係る支援助成金交付要綱第５条第１項の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。

記

申　請　者

法人名又は
個人事業主名	フリガナ		
	名　　称
（法人名・会社名）		
	代表者名		
	住　　所	〒	
	電話番号		
	法人番号														
区分
（該当箇所に〇を記入）		村誘致企業法人	
		一般地域企業	
対象事業
（該当箇所に〇を記入）		経営継続事業	
		事業再構築事業	
交付申請額	千円	

誓　約　書

　私（当社）は、六ヶ所村地域企業経営継続・事業再構築に係る支援助成金の交付を申請するに当たり、下記の内容について誓約します。

記

１．六ヶ所村地域企業経営継続・事業再構築に係る支援助成金交付要綱第２条各号のいずれにも該当しています。
２．申請書に記載された内容は事実と相違ありません。また、虚偽等があった場合は、助成金の返還に異議なく応じます。
３．六ヶ所村から、現地調査、聴取調査、是正のための措置の求め等があった場合は、速やかにこれに応じます。
４．六ヶ所村地域企業経営継続・事業再構築に係る支援助成金交付要綱第５条第２項に規定する、助成金の交付の可否を決定するために必要な、六ヶ所村が保有する私（当社）の収入・所得等の内容及び村税等の納付の状況に関する情報を利用することに同意します。
以　上
　　　　年　　月　　日
住　所
名　称
代表者
	
添付書類
　項目を確認し、該当項目に〇を記載してください。
	〇記載欄	項　　目	
提出１		六ヶ所村地域企業経営継続・事業再構築に係る支援助成金交付申請書	
提出２		申告に関する書類の写し※	
提出３		経営継続・事業再構築計画書又は事業計画書等	
提出４		本人確認書類（免許証等）（個人事業主のみ）	
提出５		営業許可証等の写し（個人事業主のみ）	
提出６		滞納がないことを証する書類	
提出７		助成金振込先口座通帳の写し	
※個人の場合は、令和３年分確定申告書又は令和４年度村民税・県民税申告書、法人の場合は、直近の法人村民税の確定申告書を添付してください。