様式第１号（第７条関係）

六ヶ所村一時預かり保育事業利用申請書
年　　月　　日

六ヶ所村長　　　　　　　　　　　　　様
住所	六ヶ所村大字　　　字
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　(　　　　)	
保護者氏名	　　　　　　　　　　　　印	緊急時連絡	電話　　　(　　　)	
児童氏名	(フリガナ)	保護者との続柄		生年月日	
				　　　年　　月　　日	
				男　女	年齢	　　歳	
家族の状況	氏名	児童との続柄	生年月日	性別	職業（勤務先）	備考	
		父					
		母					

							

							
							
希望する保育期間等	１　保育期間

２　希望曜日
３　希望時間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで
　月・火・水・木・金
午前・午後　　時　　分から
午前・午後　　時　　分まで	
(利用申込の具体的理由)

こども園名