様式第２号（第５条関係）

委　任　状

私は、下記の者を代理人と認め、六ヶ所村修学及び実習等に係る予防接種等費用助成金の受領に関する一切の権限を委任します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

記

　　　代理人　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号