令和　　年　　月　　日　　
災証明書交付申請書
　　六ヶ所村長　　戸　田　　衛　　　様

　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連絡先　　　　　　　　　　

　災証明書の交付を申請します。
世帯主氏名（フリガナ）		
世帯主住所		
世帯構成員	氏　名	続柄	年齢	

				

				
災した日	令和　　　年　　　　月　　　　日	
災した場所	六ヶ所村	
災の原因		
災した建物の種別	住家　　・　　非住家	
添付書類	写真及び位置図