給　 水　 装　 置　 工　 事　 完　 成　 届
受付　　　　年　月　日	合格書	課長	補佐	係長	係	申請者	住　所	
完成後３日以内に必ず提出すること。	
合格書交付　年　月　日	契　印						氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　		
種別	形状・寸法	数量	金額	備考	工事場所	六ヶ所村大字		

					指定工事
業者名		給水装置工事
主任技術者氏名	　		

					元管管種	　口径　　m/m	受水槽	　有　　無　　　㎥		
										
					分岐口径	m/m	私設消火栓
口径	　有　　無　　　㎥		
										
					メーター	m/m		m/m　　　基		
										
					検査年月日	年　月　日	水栓圧	㎏／㎤		
										
					検査員		残留塩素	ＰＰＭ		
										
					備考		

							

							

							

							

							

							

							
							
計