六ヶ所村長　　　　　　　　　様		
　給水工事を施工したいので、承認くだされたく六ヶ所村水道事業給水条例第10条第１項の規定により申請します。
年　　月　　日　
	
申 請 者	住所（又は所在地）

氏名（又は名称及び代表者名）
　	
工事場所	上北郡六ヶ所村大字　　　　　字　　　　　番地　　　　　号	
工事の種別	新設　増設　改造　撤去（案内図、平面図、立体図を添付のこと）	
使用者氏名		装置の用途	一般、団体、営業、浴場、
臨時、船舶	
この給水工事については、申請者に承諾を与えました。よって今後の装置に関する一切の問題は当方で処理いたします。	土地所有者	　	
	構造物所有者	　	
	給水管所有者	　	
利害関係者の同意を得られない理由、その他の事項	
申請の条件	ア　六ヶ所村水道事業給水条例の規定事項を了承し、これに従います。
イ　この工事について、第三者から異議があったときは、一切当方で処理します。	
指定工事業者名	　	給水装置工事主任技術者
氏名	　	
　上記工事の施工を承諾する。
年　　月　　日　
六ヶ所村長