年　　月　　日　　

　　　六ヶ所村長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称・代表者氏名　　　　　　　　印　　

指　　 定　　 申　　 請　　 書

　　六ヶ所村工場等設置奨励条例第３条第１項の規定により、指定工場等の指定を受けたいので関係書類を添えて次のとおり申請します。
　１　企業の概要
主たる事業所の
所在地		
創業	　　　年　　月　　日	
事業の内容		
主な製品名等		
資本金又は
出資金		
常時雇用する従業員数	　合計　　　　人	男　　　人	女　　　人	
主要株主名	住　　　　　　　所	氏　　　　　　名	
			
主たる役員	住　　　　　　　所	氏　　　　　　名	
			
工場等の名称	所　　在　　地	主な製品名等	常時雇用する従業員数	
			人	
				
　注　常時雇用する従業員数欄には、当該企業全体の従業員数を記入すること。

　２　新設（増設）による工場等の概要
名称		
所在地		
都市計画上の用途地域	工　業　・　準工業　・　その他（　　　　）	
操業年月日	　　　年　　月　　日	
事業の内容		
生産能力等		
常時雇用する
従業員数	男　　　人（内村民　　人）・女　　　人（内村民　　人）
計　　　人（内村民　　人）	
公害防止施設

の概要		
　注　１　増設した場合は、操業年月日欄に増設年月日を記入すること。
　　　２　常時雇用する従業員数欄には、新設（増設）に係る従業員数を記入すること。

　３　新設（増設）による工場等の投下固定資本
　　(１)　総括表
区分	数量	面積	取得価額	
土地	筆	㎡	円	
建物	棟			
償却資産				
合　　　　　　　　　　　　　計		

　　(２)　固定資産別の内訳
　　　ア　土地
所在地番	地目	地積	取得年月日	取得価額	
		（㎡）		円	

					
					
計					

　　　イ　建物
所在地	家屋番号	床面積	種類	構造	取得年月日	取得価額	
		㎡				円	

							
							
計							
　注　建物は、新設又は増設の事業に直接供するものを記入すること。

　　　ウ　償却資産
資産の種類	品目	数量	取得年月日	取得価額	
機械
及び
装置					円	

						
						
上記以外

のもの						

						
						
計					

　　　エ　福利厚生施設
区分	所在地	面積	構造	取得年月日	取得価額	
寮		㎡			円	
保育施設						
体育施設						
上記以外

のもの						
合計						

　４　新設（増設）に係る従業員の名簿
番号	氏名	生年月日	性別	住所	採用年月日	摘要	

							

							

							

							

							

							

							

合　　　　計