様式第１号（第５条関係）
年 月 日

　六ヶ所村長　　　　　　様

申込者　住　所　　　
　　　　氏　名　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

尾駮レイクタウン北地区宅地分譲申込書

尾駮レイクタウン北地区の宅地を購入したいので、尾駮レイクタウン北地区宅地分譲に関する規則第５条の規定により、下記のとおり申し込みます。

記

１　希望する宅地
地　番	面　積	価　格	
	㎡	円	

２　世帯の状況
氏　　名	年齢	性別	続柄	備　考	
　			本人	　	
　				　	
　				　	
※　続柄の欄は本人（申込者）から見た続柄を記入してください。

３　住宅建築予定時期　　　　年　　　月頃

４　誓約事項
　私は、破産者で復権を得ない者ではありません。また、宅地売買契約の締結から５年以内に建築物を建築することを誓約します。

５　同意事項
　私は、審査のために必要な個人情報の閲覧について同意します。

６　連絡先　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　）
※　日中に連絡が可能な連絡先を記入してください。