令和○年○月○日　

六ヶ所村長　　　　　　　　　様

申請者は学生本人です。

（受付処理番号　　　　－　　　　　）
申請者	住所	六ヶ所村大字尾駮字○○○	
	フリガナ
氏名	　　　　㊞	
	生年月日	平成○年○月○日	
	電話	72-2111	
	前教育機関名	六ヶ所村立○○中学校	

令和　２　年度六ヶ所村進学奨励金交付申請書兼請求書

　私は、六ヶ所村人材育成基金条例施行規則第９条及び進学奨励金交付要綱第２条に規定する要件を満たしているので、在学証明書を添えて下記のとおり申請及び請求します。

記

教育機関名	青森県立○○高等学校	
入学年月日	令和２年４月１日	
交付申請額	十
	万

５

	千

０

	百

０

	十

０

	一

０

円	
振込先金融機関	預金種別	口座番号	フリガナ
口座名義	

青森

銀行・農協

六ヶ所

信金・信組
支店・本店	普通

総合	
１２３４５６７

　

委　任　状
　私は、下記の者を代理人と認め、進学奨励金の受領に関する一切の権限を委任します。

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

代理人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　
申請者との続柄　　　　　　
　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※担当課確認　在学証明書□　　振込口座の写し□

　　令和○年○月○日　

六ヶ所村長　　　　　　　　　様

申請者は学生本人です。

（受付処理番号　　　　－　　　　　）
申請者	住所	六ヶ所村大字尾駮字○○○	
	フリガナ
氏名	　　　　㊞	
	生年月日	平成○年○月○日	
	電話	72-2111	
	前教育機関名	六ヶ所村立○○中学校	

令和　２　年度六ヶ所村進学奨励金交付申請書兼請求書

　私は、六ヶ所村人材育成基金条例施行規則第９条及び進学奨励金交付要綱第２条に規定する要件を満たしているので、在学証明書を添えて下記のとおり申請及び請求します。

記

教育機関名	青森県立○○高等学校	
入学年月日	令和２年４月１日	
交付申請額	十
	万

５

	千

０

	百

０

	十

０

	一

０

円	
振込先金融機関	預金種別	口座番号	フリガナ
口座名義	

青森

銀行・農協

六ヶ所

信金・信組
支店・本店	普通

総合	
１２３４５６７

　

※保護者の口座に振り込みを希望する場合は、委任状の記入が必要です。

委　任　状
　私は、下記の者を代理人と認め、進学奨励金の受領に関する一切の権限を委任します。

六ヶ所　太郎

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

六ヶ所村大字尾駮字○○○

代理人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

六ヶ所　一男

　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

父

　　　　　
申請者との続柄　　　　　　

７２－２１１１

　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※担当課確認　在学証明書□　　振込口座の写し□