別記様式（第３条関係）

　　年　　月　　日　

六ヶ所村長　　　　　　　　　様
（受付処理番号　　　　－　　　　　）
申請者	住所	
	
	フリガナ
氏名	
㊞	
	生年月日	　年　　　　月　　　　　日	
	電話		
	前教育機関名		

　　　　年度六ヶ所村進学奨励金交付申請書兼請求書

　私は、六ヶ所村人材育成基金条例施行規則第９条及び進学奨励金交付要綱第２条に規定する要件を満たしているので、在学証明書を添えて下記のとおり申請及び請求します。

記

教育機関名		
入学年月日	年　　　　　　月　　　　　　日	
交付申請額	十
	万

	千

	百

	十

	一

円	
振込先金融機関	預金種別	口座番号	フリガナ
口座名義	
銀行・農協
信金・信組
支店・本店	普通

総合			

委　任　状
　私は、下記の者を代理人と認め、進学奨励金の受領に関する一切の権限を委任します。

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

代理人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　
申請者との続柄　　　　　　
　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※担当課確認　在学証明書□　　振込口座の写し□