公　文　書　開　示　請　求　書
年　　月　　日　　
　　　（実施機関）　　　　　様

請求者　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地）　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名）　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　六ヶ所村情報公開条例第６条第１項の規定に基づき、次のとおり公文書の開示請求をいたします。

公文書名
又は内容	・具体的にご記入下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
請求の理由	１　仕事に利用する。　　　　４　行政監視に利用する。
２　研究に利用する。　　　　５　その他
３　調査に利用する。
利害関係等の具体的理由
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　※　該当する番号に○印で囲み、利害関係の内容をご記入下さい。	
開示の区分	１　閲覧　　　２　写しの交付　　３　郵送希望（写しの交付）
　※　該当する番号を○印で囲んで下さい。	
備　　考

　（処理欄）
窓口請求書
受付年月日	年　　月　　日	決定期間
満了日	年　　月　　日	
担当課収受
年月日