救急医療情報キット配布申請書
年　　月　　日
六ヶ所村長　様

救急医療情報キットの配布を受けたいので、次のとおり申請します。
申　　請　　者	住　　　所		電話番号		
	(ふりがな)
氏　　　名		対象者との続柄		
					
配布対象者	住　　　所		電話番号		
	(ふりがな)
氏　　　名		生年月日	Ｔ・Ｓ・Ｈ
年　月　　日	
区　　　　　分	該当する番号に○をして下さい。
1　65歳以上の高齢者のみが居住する世帯(1.単身・2.夫婦・3.その他)
2　心身に障がい等のある者が居住する世帯
(1.身体障害者手帳　2.愛護手帳　3.精神障害者保健福祉手帳)
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
キットを利用されるにあたって、次のことをご了承ください。
1　救急活動において、救急隊が不要と判断したとき又は搬送に急を要するときは、キットを活用しない場合があること。
2　ステッカーを所定の位置へ貼ること。
3　所定の位置にステッカーが貼られていなかったり、所定の場所にキットを保管していなかったときは、キットを活用されない場合があること。
4　かかりつけ医療機関があっても、他の病院に搬送される場合があること。
5　医療情報記録用紙に救急隊員への伝言を記載されても、必ずしも実行されるとは限らないこと。
6　キットは善良な管理者の注意をもって保管するとともに、譲渡したり、貸し付けたりしないこと。	
同意書	※本申請書に記載されていることを、必要時に消防署・福祉課・地域包括支援センター・民生委員に情報を開示することを同意します。	
	本人氏名		代筆者氏名
(続柄)		
※村整理欄(以下は記入しないでください)
受付番号		名簿番号		受付者氏名