六ヶ所村都市公園特定公園施設使用とりやめ・変更申請書

年　　月　　日　　

　　　六ヶ所村長　様

（申請者）団体名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
（連絡先）　　　　　　　　　　　　　　
（TEL　　　－　　　－　　　）

　　下記のとおり申請します。
と　り　や　め　又　は　変　更　後　の　内　容	
変　　更　　前	変　　更　　後	
使用する
特定公園施設	本球場・多目的広場・第三球場
・プール・（照明施設）	使用する
特定公園施設	本球場・多目的広場・第三球場
・プール・（照明施設）	
使用期間	年　月　日　　時　分から
年　月　日　　時　分まで	使用期間	年　月　日　　時　分から
年　月　日　　時　分まで	
区分	貸切・貸切使用以外・立売り	区分	貸切・貸切使用以外・立売り	
使用の区分	体　育（種目　　　　）
その他（内容　　　　）	使用の区分	体　育（種目　　　　）
その他（内容　　　　）	
使用人員	男　　人、女　　人　計　　人	使用人員	男　　人、女　　人　計　　人	
使用者の区分	小中学生以下及び付添人
高校生　一般（大学生を含む）	使用者の区分	小中学生以下及び付添人
高校生　一般（大学生を含む）	
責任者の氏名等	住所
氏名	責任者の氏名等	住所
氏名	
使用する備品		使用する備品		
その他		その他		

　※下記欄には記入しないでください。
許可番号（前回）
六ヶ所指令第　　　号	許可日（前回）
／	担当／	処 理 欄					
								
許可番号
六ヶ所指令第　　　号	許可日　　　 ／	担当／