保育所・こども園退所(園)届
令和　　年　　月　　日　
　六ヶ所村長　戸　田　衛　様
保護者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　印
　下記の理由により退所(園)させますのでお届けします。	
児童の氏名及び生年月日	　　氏名　　　　　　　　　　	
	　　　　　年　　月　　日生　（　　　歳児）	
児童の住所	六ヶ所村大字　　　字	
退所(園)の年月日	（　　　　園・保育所）令和　　年　月　日退所（園）	
退所の理由	１　家庭で保育ができる。

２　転出（転出先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３　転居（転居先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４　病気

５　その他（くわしく
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　　上記のとおり、令和　　年　　月　　日付での退所(園)を確認いたします。

　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　保育所・こども園　　
所長・園長