六ヶ所村乳幼児等医療費給付申請書
年　　月　　日　　
　　六ヶ所村長　様
（保護者）　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　

六ヶ所村乳幼児等医療費給付条例第　　条の規定による　　　　年　　月分医療費の給付を申請します。
対象者名	生　　年　　月　　日	受　給　資　格　証　番　号	
男
女	年　　　月　　　日
	　　六ヶ所村第　　　　　　　号	
保　　　険　　　証
記　号　・　番　号	記　号	保険種別		
	番　号	保険者名		
		
医 療 機 関 証 明 欄	保険診療
総　　　 点 　　　　数
（入院食事療養費を除く）	入院　　　　点	他法
負担　　　　　　点	一部負担受領額	
		外来　　　　点			
				点	
				　　　円	
		点（円）			
	入院時
食事療養費	入院日数　　日	１日当たりの
標準負担額	円	標準負担
受領総額	円	
	上記の一部負担金及び標準負担額を受領したことを証明する。
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          印	
		
一部負担額Ａ	標準負担額Ｂ	附加給付金Ｃ	受給者負担額Ｄ	給付決定額（Ａ＋Ｂ－Ｃ－Ｄ）	
					
＊太枠内は申請者が記入して下さい。