様式第１号（第５条関係）
六ヶ所村不妊治療費助成金交付申請書
　　　年　　　月　　　日
六ヶ所村長　　　　　　　　　様

	申　請　者	配　偶　者（パートナー）	
申請者の氏名及び住所	フリガナ			
	氏　　名			
	生年月日	年　　　月　　　日（　　　歳）	年　　　月　　　日（　　　歳）	
	電話番号	―　　　　―	―　　　　―	
	住 所 ①	六ヶ所村
	
	住 所 ②	※住所①と異なる場合のみ記載する
	
申請状況	六ヶ所村で不妊治療費の助成金を受けるのは、初めてですか
　□ はい、初めてです　　　□ いいえ、過去に受けたことがあります（今回の申請は通算　　　　回目）	
申請金額（自己負担分）	上限額30万円	円　　　　　　	

＜振込指定口座＞
振込先	金融機関名	支店・出張所	口座種別	
	銀　行　
金　庫　
農　協　	支　店　
本　店　
出張所　	普 通　・　当 座	
口座番号								フリガナ
口座名義		

＜誓約書兼承諾書＞　
　私は、以下の事項について誓約又は承諾します。
　１．この申請に係る不妊治療について、六ヶ所村又は他の地方公共団体から助成金その他の給付を
受けておらず、受ける予定がないこと。
　２．この申請のために、六ヶ所村の職員が照会内容等について、六ヶ所村以外の地方公共団体または
医療機関、保険者に対し、照会すること。
　３．この申請のために、六ヶ所村の職員が私の税務関係書類を閲覧すること。
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　※上記氏名は署名してください。本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
（添付資料）
　□　六ヶ所村不妊治療費助成事業医療費等証明書
□　助成対象治療に係る医療機関等の領収書及び医療費明細書の写し
□　村外に住所を有する助成対象者の住民票（夫婦の一方が村外に住所を有する場合に限る。）
□　法律上の婚姻関係にある場合は、当該関係にあることを証する書類（夫婦が別世帯の場合に限る。）
□　事実婚の関係にある方の場合は、次に掲げる書類
　　・夫婦の両方の戸籍謄本
　　・事実婚の関係に関する申立書（様式第６号。同一世帯でない場合は、その理由を記載すること。
　　　また、不妊治療の結果、懐胎した子について父が認知を行う意向がある旨を記載すること。）
□　振込先の金融機関名及び支店名、口座種別、口座番号並びに口座名義人がわかる書類（通帳の写し等）