六ヶ所村ハイリスク妊産婦アクセス支援事業助成金交付請求書

　　　年　　月　　日

六ヶ所村長　　　　　　　　　様

請求者
　氏　名　　　　　　　　　　　　　印
　住　所
電話番号

六ヶ所村ハイリスク妊産婦交通費等助成金について、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額

　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名	銀行・金庫
組合・農協	本店
支店
支所	普通
当座	
ふりがな	　	口座番号	
口座名義	　	　	　	　	　	　	　	　	
※通帳の写しを添付してください。