公園における行為とりやめ・変更申請書

年　　月　　日

　六ヶ所村長　　　　　　　　　様

（申請者）団体名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
住　所
（連絡先）
（TEL　　　－　　　－　　　）

　六ヶ所村都市公園以外の公園の設置及び管理に関する条例第３条第１項の規定による行為の許可について、下記のとおり申請します。

と　り　や　め　又　は　変　更　後　の　内　容	
変　　更　　前	変　　更　　後	
行為の種類		行為の種類		
行為の期間		行為の期間		
行為を行なう時間		行為を行なう時間		
行為を行なう場所		行為を行なう場所		
行為の内容		行為の内容		

　※下記欄には記入しないでください。
許可番号（前回）
六ヶ所指令第　号	許可日（前回）
／	担当／	処理欄	理事	課長	課長補佐	係員	
								
許可番号
六ヶ所指令第　号	許可日
／	担当／