様式第１号（第５条関係）

六ヶ所村修学及び実習等に係る予防接種等費用助成金交付申請書兼請求書

年　　月　　日

六ヶ所村長　　　　　　　　　様

申請者　住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
（助成対象者との関係　　　　　　　　　）
電話番号　　　　　　　　　　　　 　　　　

　六ヶ所村修学及び実習等に係る予防接種等費用助成金交付要綱第５条に基づき、関係書類を添えて次のとおり申請及び請求します。
なお、本申請の審査に必用な範囲で、戸籍等の確認を行うことに同意します。
助成対象者	氏名： 	※申請者と同一の場合は記入不用	※村確認欄

添付書類の確認
（　　　）
対象経費の確認
（　　　）	
	住所：			
	生年月日：　　　　　　年　　　月　　　日（年齢　　　　歳）		
	修学等機関名：		
保護者	氏名：　　　　　　　　　　　　	※成人の場合は記入不用		
	住所：　　　　　　　　　　　　　　			
対象経費	　　　　　　　　　　　　　　円		
請求額	　　　　　　　　　　　　　　円	※対象経費の２分の１まで		
	上限50,000円（１円未満の端数は切捨て）			
振　込　先	金融機関名	銀行・組合・信用金庫　　　　　　　　　　　　本店・支店・支所	
	預金種別	普通 ・ 当座	口座番号								
	口座名義人	ﾌﾘｶﾞﾅ:	
			
【添付書類】（１）修学等の在学、所属又はその予定等を証明する書類
（２）予防接種等の指定が明記された書類
（３）領収書（予防接種等の接種日や予防接種名等の詳細が明記してあるもの）
（４）振込先通帳等の写し（金融機関名、口座番号、口座名義人が確認できるもの）

上記申請に基づく助成決定額　

　　　　　　　　　　　　　　　円　			担当者		申請受付者